מטוס מדגם B738, של חברת TUI, המריא משדה התעופה של Bristol (אנגליה) לכיוון לאס פלמאס. ההמראה בוצעה בכוח נמוך משמעותית מהדרוש והמטוס החל רוטציה 260 מטר מסוף המסלול, אותו עבר בגובה 10 רגל בלבד.

רשות החקירה של אנגליה, AAIB, פתחה בחקירה. לאחרונה פורסם בולטין, הכולל מידע מעניין וחשוב. למטוס היו מספר תקלות מצערת אוטומטית בימים שקדמו לתקרית. באותה המראה הק"ר היה PF. הוא פתח מנועים ל-40% ולחץ TOGA. סמוך לאחר הלחיצה, ה-AT התנתק. הצוות הבחין בכך מיד. מוד TOGA של ה-FD הופעל. הק"ר המשיך בפתיחת המנועים ידנית. במקביל הקברניט הפעיל מחדש את ה-AT, אלא שהמצערות נותרו במצב ARM (בניגוד לציפייה של הצוות שהמצערות יפתחו לכוח המראה). הק"ר פתח מנועים והעביר את המצערות לקברניט, אלא שהמנועים הגיעו רק ל-84.5% ולא ל-92.8% N1 כפי שנדרש לביצוע ההמראה. הצוות לא הבחין בכך ולא שם לב לכך שהמטוס מאיץ בקצב נמוך משמעותית מהמצופה. כתוצאה מכך המטוס ניתק מהמסלול מאוחר מאד.

מניסיון תחקירי עבר (פרטים בהמשך) ובלי שחישבתי בעצמי-איבוד מנוע ב-V1, עם הפסקת המראה, היה מביא את המטוס לגמור מסלול. המשך המראה, בלי פתיחת כוח (אולי גם עם) היה מביא את המטוס אולי להתרסקות.

בפרק Maneuvers ב-QRH, Rejected Takeoff, יש רשימת אירועים המחייבים הפסקת המראה. מתחת ל-80 קשר כתוב System Failure(s). החוקרים מציינים, בצדק, שכשל המצערת האוטומטית, אחרי פתיחת המנועים, לפני 80 קשר, הוא עילה להפסקת המראה, כי זה System Failure.

אם כבר החליטו להמשיך… המצערת האוטומטית אמורה לפתוח מנועים לכוח המופיע ב-FMC, עם לחיצת TOGA. אם המצערת מתנתקת ומחברים אותה שוב, היא תישאר ב-ARM ולא תזוז. צוות לא אמור להכיר את התכונה הזו של המערכת, בטח שלא בזמן אמת. לכן הציפייה של הצוות הייתה מופרכת והוא היה צריך לצאת מנקודת הנחה שהמצערת האוטומטית לא עושה את תפקידה ולפתוח מנועים ידנית, לכוח המחושב, המופיע ב-FMC.

ה-PM אמור להכריז Thrust Set, כאשר המנועים מגיעים לכוח המחושב. במקרה דנן, הקברניט היה צריך לעזור לק"ר לפתוח כוח עד 60 קשר, לבדוק שהכוח הגיע לאן שצריך, להכריז על כך ורק אז לקחת את המצערות. בגלל התהליך החריג, הצוות החמיץ את הבדיקה החשובה הזו והמשיך המראה עם כוח נמוך. אגב, זו לא הפעם הראשונה שזה קורה, לפני כשנה העליתי כאן אירוע של צוות שהמריא עם 70% N1, הכוח שפתחו להרצת מנוע בתנאי התקרחות, כי המטוס החל להחליק להם והם המשיכו ריצה. גם שם הם לא וידאו והקברניט, שהיה PM לא הכריז על כך שהכוח מסודר.

כל הסיפורים האלה לא רלוונטיים, שכן במצב של כשל מערכת, מתחת 80 קשר, על הצוות להפסיק המראה. האם אפשר להמריא בלי מצערת אוטומטית? ברור שכן, אבל הצוות צריך להיות ערוך מראש ומתודרך על המשמעויות של התפעול הידני וזה לא אמור לתפוס אותו בהפתעה.

רגע של היסטוריה. לפני 13 שנה, כאשר הייתי מנהל בטיחות טיסה, המריא מטוס B763 ליוהנסבורג. במטוסי B763 היה מחשב ניהול כוח נפרד TMC. על הצוות היה להכין את הכוח בעזרת בחירת מצב המראה והפחתת כוח ATM. בתחילת ריצת המראה ללחוץ TOGA לטובת המודים על המכשירים וללחוץ THR כדי להפעיל את המצערת האוטומטית. עקב טעות מפסקים, שנעשתה בהתיישרות, המערכת הועברה למצב CLB. במצב כזה המצערת לא יכולה הייתה להתחבר בהמראה. אחרי פתיחת מנוע ראשונית, הקברניט לחץ THR וכלום לא קרה. הוא ניסה לנתק ולחבר מצערת שוב וכלום לא קרה. הוא פתח מנועים לקו הירוק, אלא שהקו הירוק היה על מצב כוח טיפוס, שנתן EPR נמוך משמעותית ממה שהצוות רצה. במהלך הריצה הקברניט הוסיף קצת כוח, אבל ההמראה התמשכה על פני מרחק קרקעי משמעותית גדול מהמתוכנן. האירוע התגלה בעזרת ה-FOQA. פרטיו הגיעו אליי, בלי פרטי הצוות. פרסמתי את סיפור האירוע באתר ואז הקברניט פנה אליי ביוזמתו וטען שהוא שלט היטב באירוע וידע בדיוק באיזה כוח המריא. כשראה את הסרטון הוא הופתע ונבהל.

בעקבות האירוע פניתי להנהלת הצי דאז וביררתי מה מדיניות הצי באשר להפסקת המראה בנסיבות כאלה. מנהל הצי (פרש כבר מאל-על, גם המטוס) טען שמדובר במערכת מבודדת, שניתן לגבותה ידנית, בלי הכנה מיוחדת ולכן מדיניות הצי הינה שבמקרה שהמנועים לא נפתחים, אפשר לפתוח ידנית. כל ניסיונות השכנוע שלי, שמדובר בכשל מערכת, שמחייב הפסקת המראה, לא עזרו.

שנה לאחר מכן התרחש אירוע כמעט זהה… הפעם בהמראה כבדה לבנגקוק. הנסיבות בגינן המצערות הועברו למצב CLB היו שונות, אבל התוצאה זהה. המצערת לא התחברה בהמראה. הפעם הצוות גילה שהוא בכוח טיפוס, רק כשניסה לבחור CLB אחרי המראה, בזמן שהוא גירד את הגבעות ממזרח לשדה (המריא על 08). תרחיש כשל מנוע ב-V1, עם הפסקת המראה או המשכה, היה עלול להיות קטסטרופלי.

מסקנה.. אין חוכמות. אם יש כשל מערכת, מפסיקים המראה. דנים במשמעות ומחליטים איך לפעול.  חוץ מזה כדאי להכיר את היסטוריית התקלות של המטוס.