מטוס מדגם B738, של חברת Blue Air, נחת, על מסלול 24, בשדה התעופה של נאפולי. הנחיתה הייתה קשה מאד, 3.83 ג'י ובמהלכה זנב המטוס נחבט בקרקע. למטוס נגרם נזק משמעותי. חברת התעופה פשטה רגל כמה חודשים לאחר מכן (לא בהכרח בעקבות התאונה, אבל זה בטח לא עזר). ועדת החקירה האיטלקית פרסמה דוח סופי לאחרונה, באיטלקית בלבד. עשיתי מאמץ לתרגם את הנקודות העקרוניות, כי ניתן ללמוד מכך הרבה, גם על טכניקת נחיתה וגם על התערבות קברניט, בנחיתה של קצין ראשון. אגב, ה-ILS למסלול 24, בנאפולי, הוא בעל זווית תלולה של 3.33 מעלות. התנאים הטופוגרפיים באזור לעיתים יוצרים שינויים בכיוון הרוח ועוצמתה בפיינל.

המטוס הגיע מבוקרשט ועליו 154 נוסעים ואנשי צוות. בתא היו 3 טייסים. הקצין הראשון, ששימש PF, היה בעל 138 שעות ניסיון, על הדגם. זה היה מבחן נתיב עבורו, אחרי שביצע מבחן נתיב חודש וחצי קודם, כאשר במהלך 90 הימים שקדמו לטיסת התאונה, הוא טס בסך הכול 16 שעות וחזר לטיסה אחרי שבועיים חופש. זו לא הייתה הפעם הראשונה שנחת בנאפולי. הקברניט היה הבוחן, הם הכירו זה את זה וטסו ביחד קודם. בנוסף היה בתא ק"ר לביטחון.

הרוח הייתה משבית, מכיוונים שונים. תחילת הגישה הייתה רגילה, עם מהירות גישה Vref 137 קשר. הקצין הראשון ניתק טייס אוטומטי ומצערות, בסביבות גובה 1,500 רגל. המהירות המכשירית אז הייתה 143 קשר. ככל שהמטוס הנמיך, על ציר הגישה, החלה להתפתח סטייה מתחת ל-GS. החל מ-300 רגל מעפ"ש, הסטייה גדלה. הק"ר, בניסיון להתגבר על הסטייה מטה, הרים אף, אבל לא פתח מצערות במידה הדרושה, כך שהמהירות ירדה בהדרגה. בגובה 140 רגל, המטוס היה  1.13 DOT מתחת לקו הגלישה ונשמעה התרעת GS. בשלב זה המהירות הייתה 3 קשרים מתחת ל-Vref. יחד עם השפעות שינויים בכיוון הרוח, המהירות ריטטה, המשיכה וירדה, כאשר המטוס היה לקראת חציית סף המסלול ל-133 קשר. עקב שיעור שקיעה גבוה, הק"ר משך בסטיק, הקברניט משך גם הוא. המהירות המכשירית צנחה עד 119 קשר. שיעור ההנמכה לקראת הנגיעה היה 670 רגל לדקה, אבל מצב האף היה גבוה, 8.8 מעלות. המטוס נגע במסלול ב-3.83 ג'י, ניתר ונגע שוב ב-2.15 ג'י. הפגיעה של הזנב במסלול אירעה ממש סמוך לתחילתו, מה שמעיד על כך שהיא התרחשה בנגיעה הראשונה, כתוצאה משילוב בין מצב אף גבוה יחסית, לבין "דחיסה" של משככי כני הנסע, בנגיעה.

ועדת החקירה קבעה כי הסיבה המשוערת לתאונה הייתה התערבות מאוחרת ולא מתואמת של הקברניט, לניהול לא מספק של הטסת סוף הפיינל, על ידי הקצין הראשון. הקצין הראשון התחיל את ה-FLARE מוקדם, כדי לעצור את שיעור השקיעה שהתפתח ובכך יצר את הנתונים שהביאו לנחיתה הקשה. ההתערבות המאוחרת של הקברניט, הביאה להרמת אף וזווית העלרוד שנוצרה לקראת הנגיעה, גרמה לדפיקת הזנב.

הגורמים התורמים היו: ניהול בטיחות לא אפקטיבי, בחברה, שגרם לכך שטייסים לא למדו לקחים משני אירועים דומים שקרו בעבר. שינויים בעוצמת הרוח וכיוונה, בסוף הפיינל.

ועדת החקירה לא מצאה לנכון להמליץ דבר. אולי בצדק. הכול כבר כתוב בספרות.

עד כאן תמצית הדוח. אתחיל מהסוף. ללמוד מניסיון, רצוי של אחרים, הוא חלק חשוב במקצוע שלנו (גם במקצועות אחרים). לא לחזור על טעויות שכבר נעשו, או לעשות משהו טוב, כפי שעשו אחרים והצליחו, אלה דברים שיכולים להציל לנו את החיים, או את הקריירה, בוודאי את הכבוד המקצועי. מערכת ניהול בטיחות טובה, בחברה (באל-על בהחלט יש כזו), זה דבר חשוב. היא יכולה להנגיש חומר מקצועי ולקחים לצוותים, אבל לא די בהנגשה. חשובה גם ההטמעה, דרך אימונים, דרך הדרכות וגם, לא פחות מזה, אחריות אישית של כל איש צוות, לקרוא ולהתעדכן.

באשר לתאונה עצמה. ניהול אנרגיה בגישה. צריך לשמור קו גלישה, בקפדנות, לא לחינם זה חלק מהותי בנוהל גישה מיוצבת. אם יורדים מתחת לקו, יש לתקן מוקדם, להרים אף כדי להקטין שיעור שקיעה ולפתוח מנוע במקביל (אלא אם כן יש מהירות עודפת שאפשר להמיר). אם רק מרימים אף, בלי כוח מנוע מתאים, המהירות מיד יורדת, הגרר עולה והמטוס שוקע יותר ועם מצב אף גבוה. זו פיזיקה פשוטה. אסור, בשום אופן, לרדת ממהירות הגישה המחושבת, עד לשבירת הגלישה ממש. הכול כתוב בספר. הגישה הזו הייתה לא מיוצבת, מתחת 500 רגל. יותר מנקודה אחת מתחת ל-GS וגם מהירות מתחת Vref. הם לא הלכו סביב. בספרות יש אזהרה מפורשת "אל תנסו לנחות מגישה לא מיוצבת". אז לקחים מאירועים קודמים, אולי לא למדו, אבל נוהל גישה מיוצבת נבנה, על ידי כוח משימה בינלאומי, כלקח ממספר גדול מאד של תאונות בגישה ונחיתה. הטמעת הנוהל הוכיחה את עצמה בירידה משמעותית במספר התאונות בקטע הסופי של הטיסה. הקריטריונים בו ברורים.

התערבות בהטסה, או לקיחת שליטה, זה תרגיל שקשה ללמד ואין שני מצבים דומים. כל טייס צריך לדעת להתערב, על אחת כמה וכמה קברניט, בוודאי בוחן, שבהגדרה טס עם טייסים חסרי ניסיון. התערבות צריכה להגיע מוקדם, כמה שאפשר, כשמזהים מגמה לא טובה שמתפתחת. ככל שמתערבים מאוחר יותר, כך זה קשה ומסוכן יותר. יש מצבים בהם צריך פשוט לקחת את ההטסה. שליטה של שני טייסים ביחד במטוס, מזמינה צרות. טיסה עם חניך, או עם טייס במבחן הסמכה, זה איום שבוחן צריך לדעת ולהתמודד אתו, בפרט בשדה מורכב, בו הגישה לא לגמרי סטנדרטית.