בעיה בסגירת דלת? 21.1.2024
מטוס מדגם A321, של חברת Smartlynx, המריא מאיסטנבול לאמסטרדם. הצוות הפסיק טיפוס בגובה 8,000, לאחר מכן טיפס לגובה 11,000 ו-13,000, בטרם החליטו לחזור לנחיתה. הסיבה-הקבינה לא בנתה דיחוס כראוי.
הסיבה הרשמית לתקלה לא פורסמה, אולם לא רשמית נודע כי הייתה תקלה בדלת ראשית לפני היציאה, התקלה לכאורה תוקנה והמטוס יצא באיחור. יתכן שהסיבה שהקבינה לא בנתה דיחוס כראוי היא סגירה לא טובה של הדלת. אף כי לא בטוח שזה המצב, רצוי להזכיר אירוע דומה שהיה בחברתנו הלאומית, בשנת 2019. כותרת הדוח "היעדר דיחוס לאחר המראה" ואפשר להגיע אליו דרך מידע-אגף בטיחות ואיכות-תחקירים. מציע לעיין בו. יש בו ניתוחים טכניים מעניינים אבל מה שחשוב לנו בעיקר, זה ענייני תפעול.
לצורך הקלה, הריני מצטט את שתי המסקנות הראשונות מהדוח (לא נותן פטור מקריאת הדוח):
ולנושא התפעולי. רבות התקלות והתקריות שתחילתן באי ביצוע של פעולות "רגילות", Standard Procedures. סגירה קפדנית של דלת (מזכיר שלמטוסי 737 יש בעיה ידועה בסגירה, לכן יש מדבקה בצורה של כף יד בפינה ויש ללחוץ, עם היד, על הנקודה הזו בדלת כדי לוודא את סגירתה). טכנאי שלא מבצע את הבדיקה שהוא נדרש לבצע לפני כל טיסה. כאשר יש MEL, לבדוק שהפעולות הנדרשות מבוצעות, בכל קטע טיסה בו הוא בתוקף (אם זה רלוונטי לתקלה). בדיקת מצב מערכת הדיחוס בטיפוס והבנה מה בדיוק אומרות המחטים. הבנה של אצד"א שכאשר יש תופעה לא נורמלית, יש לדווח על כך לקברניט בהקדם (בהתחשב במגבלות קוקפיט סטרילי כמובן). מזכיר שבתאונת Helios522, אותו 737 שהתרסק, לאחר שהמטוס לא בנה דיחוס וכולם איבדו הכרה, יכול היה להינצל, למרות הטעויות הקשות של צוות הטייסים, אילו היה מגיע צלצול מהקבינה "קפטן, נפלו כאן מסיכות".
במקרה המדובר, של המטוס הטורקי, הצוות זיהה את הבעיה בבניית דיחוס, כנראה בשלב מוקדם. אולי נתן צ'אנס לסדר את זה, תוך כדי טיפוס ומשהתברר שלא הצליחו, החליט לחזור. גילוי מוקדם הרבה פעמים מציל חיים, לא רק במקרים של גידולים סרטניים, גם במקרים של תקלות במטוס.