יצרני המטוסים ויצרני האביזרים נותנים הוראות טכניות מפורטות, איך לתחזק את הציוד. בהוראות הללו, בין השאר, יש הגדרה באילו כלים להשתמש ובאיזה אופן. לפעמים יש הוראות שהן כל כך בסיסיות, שיצרן לא ממש חשב שצריך להגדיר איך לבצע אותן ובאילו כלים. כפי שלמדנו מהניסיון, של תאונות קטלניות, לפעמים הנחות עבודה אלה דורשות עיון מחדש.

מטוס מדגם ATR72, היה בגישת CAT2 אוטומטית, לשדה התעופה East Midlands במרכז בריטניה. הקברניט הטיס והכל נראה כשורה, גישה מיוצבת להפליא, עד גובה 500 רגל לערך. החל מגובה זה, בו המטוס נכנס לשכבת הענן, החלו הדברים להשתבש. לפתע הופיעה הודעה על תקלה חשמלית והצוות הציץ מעלה וראה הודעת  dc gen2 fault מנצנצת. במקביל החלו מכשירי הטיסה של הק"ר לכבות ולהופיע שנית לסירוגין. הטייס האוטומטי התנתק וכל המודים נעלמו, למרות שחיווי ה-FD נותר בעינו ונראה כנותן הוראות הגיוניות. הצוות החליט ללכת סביב. עם פתיחת המנוע להליכה סביב, הופיעו מספר התרעות קוליות, לרבות התרעות EGPWS. הצוות קיפל גלגלים וקרא למגדל, אבל לא הצליחו ליצור קשר. בשלב זה גם מכשירי הטיסה של הקברניט נעלמו, חזרו ולאחר מכן נעלמו שוב. מכשירי החירום פעלו כשורה כל העת. הצוות שמע ברקע קולות המזכירים פתיחה וסגירה של ממסר חשמלי. הצוות קיפל מדפים באיחור, אבל לא עברו מגבלת מהירות. לאחר מספר ניסיונות ליצור קשר, על רדיו 1, רדיו 2 ועל תדר החירום, הצוות שמע קול עמום והיה נדמה להם שניתנה להם הנחיה לעבור לתדר בקרת הגישה. כאשר עברו לתדר זה הצליחו ליצור קשר רדיו. הצוות הכריז חירום וביקש הפניה לברמינגהם, הסמוכה. בתוך כך הצוות ביצע את הבד"ח של כשל גנרטור, מה שהביא לכך שהמכשירים הפסיקו לנצנץ, אולם מכשירי הקצין הראשון כבו לחלוטין. לא ניכנס לפירוט של כל התופעות שהיו, אולם בין היתר הייתה אינדיקציה של פריקת סוללה. בנוסף התקבל חיווי על כך שהמערכת ההידראולית הירוקה, האחראית, בין היתר, על הורדת כני הנסע, לא מייצרת לחץ. הצוות תפעל כך שיוכלו להגיע לנחיתה לפני פריקת הסוללה והפעיל את המערכת הירוקה בעזרת לחץ מהמערכת הכחולה, כדי להוריד גלגלים. הצוות ביצע תהליך ILS לשדה המשנה, ידנית, על סמך מכשירי צד שמאל בלבד ונחת בשלום.

עד כאן תרגיל ה-Loft של הצוות הזה. באופן כללי ניתן לומר שהם חוו תקלה חריגה, בנקודת זמן קריטית. הם הצליחו לתפעל, בעומס עבודה גבוה ובתנאי אי וודאות והביאו את המטוס לנחיתה בטוחה, בתנאים קשים.

החקירה התמקדה, כמובן, בהבנת התקלה החשמלית ומציאת הגורם לה. התברר כי בעת פירוק, לצרכי תחזוקה, של אחד הגנרטורים, פורקו ממנו גם רכיבים שונים. אחד הרכיבים היה חיישן המהירות של הגנרטור. הרכיבים הורכבו מחדש והכל נראה תקין. בעת פירוק היחידה לצורכי החקירה, התברר כי אחד החוטים שבור בחלקו, די הרבה חוטי נחושת קרועים. כל זה היה מכוסה ב"שרוול" פלסטי נצמד, כך שהפגם לא התגלה עד שפורק. התברר כי במסגרת הוראות  השיפוץ, היה צורך לפרק את החוטים ו"להפשיט" אותם מהציפוי שלהם, לאחר מכן להלחימם למקומם ולצפותם. כפי שחלקנו, שהרכבנו פעם מנורה יודעים, שיש מספר דרכים להפשיט חוט חשמלי מציפוי הפלסטיק שלו. יש אפשרות לעשות את זה עם השיניים (פיזית, בשיניים). יש אפשרות עם סכין (להיזהר לא לחתוך את האצבע התומכת, נבדק). יש כלי עבודה, הנראה כמו צבת, שיש בו חריצים, בשני הצדדים, בגדלים שונים, לפי קוטר החוט שנדרש לקלף. יש גם כלים מתוחכמים יותר ומדויקים יותר. מתברר שהקבלן, שביצע את השיפוץ, עשה זאת בעזרת כלי אוניברסלי, אבל באשר לחוט הספציפי הזה, כנראה שאחד העובדים השתמש במידה קטנה מדי. הדבר גרם לכך שלא רק הציפוי נחתך, אלא גם חלק גדול מחוטי הנחושת שבפנים. איש לא שם לב לזה בזמן אמת, החוט הולחם למקומו וצופה.

גם בתקרית זו, הגורם האנושי שיחק תפקיד מרכזי, הן בתחום הטכני והן בתחום התפעול האווירי. בתחום הטכני, היצרן לא נתן הוראות ספציפיות באילו כלים להשתמש. גם הקבלן שאצלו בוצעו השיפוצים, לא הגדיר זאת לעובדיו וצייד אותם בכלי, שניתן לטעות בו. העובד שביצע את העבודה, לא שם לב שהוא טועה במידה וגם לא לתוצאה של פעולתו.

בתחום האווירי-הצוות יצא בשלום מאירוע מסובך, שהחל בקטע קריטי של הטיסה. למרות עומס עבודה גבוה, הצוות הציב לעצמו סדר עדיפויות ברור. הטסה, מעל הכול, לאחר מכן ניווט ותקשורת. בתוך כך ביצעו את תהליכי החירום הנדרשים, למרות שאלה לא פתרו את התקלה לחלוטין. לאחר מכן פנו לנחיתה בשדה משנה. כפי שכבר כתבתי לא פעם, יש הרבה תקריות המתחילות בגורמים שאינם תלויים בנו. תוצאות התקריות הללו, לעיתים קרובות מאד כן תלויות בנו.