מטוס מנהלים מדגם Challenger 604, בטיסה מקהיר, היה בגישה, למסלול 22 בסטנסטד. הרוח הייתה צולבת, חזקה ומשבית. בסיום הגישה, אחרי שבירת הגלישה, המטוס "הציף" מעל המסלול, עד שהזדקר. כתוצאה מההזדקרות נפלה כנף שמאל בפתאומיות ופגעה במסלול ולאחר מכן בדשא שבצדו, מספר פעמים. "דוחף הסטיק" הביא לנפילת האף, כך שכן הנסע הקדמי נחבט במסלול. הקברניט פתח מנועים, הלך סביב ופנה לנחיתה בגטוויק, שם הרוח הייתה ידידותית יותר. נחת בשלום, יחסית לזה שהמטוס הוצא משימוש.

הסיפור התחיל הרבה שעות קודם, כאשר הצוות קיבל קריאה טלפונית לצאת לטיסה. המטוס יצא משדה תעופה ליד הורגדה (מצרים) לקהיר ומשם לסטנסטד. מראש היה ברור שזמן התפקיד של הצוות יהיה ארוך, קרוב ל-14 שעות, עקב זמן טיסה ארוך מהרגיל לסטנסטד. למרות זאת, היציאה מקהיר נדחתה בכמעט 5 שעות. המטוס יצא לדרכו בשעת ערב ונחת קרוב לחצות זמן מקומי. היחסים האישיים בין אנשי הצוות היו עכורים, בעקבות תפיסות שונות של אופן ההתנהלות בטיסה. יחד עם זאת העבודה הייתה קורקטית. כאשר הצטרפו, קיבלו דיווח על רוח 300/13 קשר עם משבים עד 25 קשר. קרוב למגבלת המטוס אבל לא מעליה. התברר בחקירה כי לקברניט הייתה מגבלה של 20 קשר רוח צולבת, אבל הוא חרג בפועל ממנה וטייס המשנה שלו כלל לא ידע ממנה. בגישה טייס המשנה שאל את הקברניט אם הוא בסדר עם הרוח והקברניט השיב בחיוב. הצוות חישב את מהירות הגישה. בפיינל נשבה רוח צולבת חזקה, בסביבות 50 קשר, שנחלשה עם הירידה בגובה. בחציית 150 רגל הקברניט ניתק ט"א. טייס המשנה העיר מספר פעמים על הטיות גדולות, אבל הניח שהקברניט עושה את הכי טוב כדי להתמודד עם רוח חזקה ומשבית.

שבירת הגלישה בוצעה בסביבות 50 רגל. למטוס לא היו מצערות אוטומטיות ולא הקראות מג"א, אותן עשה טייס המשנה. המטוס הציף בגובה 10 רגל, עם האף לרוח, שאז הקברניט ביצע De Crab. המהירות ירדה. הקברניט נזכר כי משב פתאומי הפיל את המהירות וכנף שמאל נפלה ומיד אחריה הוא איבד שליטה והמטוס פנה כ-30 מעלות מהכיוון. בתוך כך האף נפל וכן הנסע הקדמי פגע במסלול. המטוס סטה אל הדשא ואז הקברניט החליט ללכת סביב, בעקבותיה הצוות החליט לסטות לשדה אחר.

החוקרים ניתחו את קבלת ההחלטות בטרם ותוך כדי הטיסה וסברו כי יתכן שאם הצוות היה מודע, מראש, להתחזקות הרוח הצולבת, יתכן שהיה מקום מצדו ללכת לתכנון אלטרנטיבי (במילים אחרות-לשדה משנה). החוקרים חישבו מהירות גישה גבוהה יותר ב-4 קשרים, בהתאם לרוח שנשבה, ממה שחישב הצוות. המידע על הרוח עבר לצוות והוזכר על ידי טייס המשנה, אולם ללא התייחסות נאותה מצד הקברניט, יתכן שכתוצאה מהיחסים המעורערים ביניהם…

כאמור, לקברניט הייתה מגבלת רוח צד של 20 קשר. אף כי הרוח לא חרגה ממגבלת המטוס, היא חרגה ממגבלתו של הקברניט, אולם ללא התייחסות מצידו, יתכן שכתוצאה מעייפות או עומס עבודה רגעי.

אחרי שבירת הגלישה, הקברניט התרכז בהטסה, אולם לא השגיח על המהירות, לא הביא את המטוס לנגיעה ומאידך לא הוסיף כוח כדי לשמור על המהירות וכך המהירות ירדה, עד שהמטוס הזדקר. הקברניט ניסה לבצע נחיתה רכה, כדי לרצות את הלקוחות… במהלך שבירת הגלישה הקברניט ביצע De Crab, אבל עקב ההצפה הוא למעשה טס עם הגאים מוצלבים לאורך זמן ארוך מהרגיל.

כל האירוע התרחש בלילה, אחרי יום עבודה ארוך (Circadian Low), עם עמוס עבודה גבוה, על רקע יחסים עכורים בצוות. החוקרים לא טוענים כי הגורמים הללו השפיעו על ההטסה, אבל על קבלת ההחלטות והתקשורת בצוות בהחלט כן.

סיכום. יום ארוך. עייפות. יחסים עכורים. הטיית המשך התכנון (Plan Continuation Bias). הטסה לא מוצלחת, בתנאים קשים, עם מוטיבציה לעשות נחיתה יפה, שהביאה בסופו של דבר להזדקרות ותאונה.

טכניקת De Crab היא אחת משלוש טכניקות המופיעות בספרות ואולי הנפוצה מבניהן. אני נוחת רק כך, אבל זה טעם אישי ולא מחייב. בתנאי רוח צולבת חזקה, היא צריכה להתבצע מכנית, בקרבת המסלול. הארכת ההצפה משמעותה טיסה עם הגאים מוצלבים ומלחמה נגד רוח הצד לאורך זמן. נחיתה רכה אינה קריטריון לנחיתה נכונה או בטוחה. לפעמים המוטיבציה לעשות נחיתה רכה, דווקא גורמת לנחיתה לא מוצלחת, אפילו תאונה. ברוח משבית יש לשמור את התיקון הנגזר מעוצמת המשב, עד הנגיעה. זה נועד בדיוק למצבים כאלה.